頭髮諮詢用問卷
姓名： 性別： 年齡：
煩請回答下列的問題，選出您現在的情形：
1.您的體質(過敏體質、敏感肌膚、容易腫疱、哮喘、鼻炎)
2.在意的部位(全身、頭頂部位、前額部位、後腦部位、側腦部位)
3.何時開始掉髮(2~3個月前、6個月前、1年前、2年前、數年前)
4.掉髮的數量(20根以下、30根、40根、50根、70根、約100根、100根以上)
5.掉髮多的時期(2~3個月前、6個月前、1年前、2年前、數年以上)
6.頭皮的顏色(青白色、白色、淡紅色、黑色、紅色、有發炎)
7.頭皮的異常(脂漏性、脂漏性濕疹、頭皮屑很多、頭皮會痛、圓形掉髮症)
8.皮脂(乾燥、普通、脂性、非常多)
9.髮量(頭髮無力、可以分出髮線、頭髮很快就扁了)
10.生髮的經驗(去過生髮沙龍、在理．美容院做過、在家裏做過)
11.目前所使用過的美髮產品(洗髮精、潤絲精、護髮精、定型液、噴霧、髮蠟、生髮水、頭皮清潔用品、髮油)可用複數回答
12.洗頭髮的間隔(每天、2天1次、3天1次)
13.備註(詳細寫下現在頭皮和頭髮的現狀、原因等)：
(請複製這份問卷，貼在電子郵件裏作答，再寄到我們的信箱)
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